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中医药治疗AIDS生存影响因素分析

时间:2018-03-14 22:39:20  来源:互联网整理  作者:匿名  TAG:

  摘要:目的 探索中医药治疗AIDS过程中影响患者生存的影响因素。方法 采用回顾性队列研究方法,对“中医药治疗艾滋病数据库”及“艾滋病综合防治数据信息系统”的人口学特征和行为特征以及入组中医治疗前的实验室检查指标进行统计分析。结果 病例死亡与CD4+ T细胞、卡洛夫斯基积分、ALT、AST、血红蛋白水平、中医辩证分型、舌诊、脉象之间存在相关性。结论 探析出影响患者生存的有显著意义的影响因素,及早采用干预措施,提高生存率和生存期。

  关键词:中医药;AIDS;数据信息系统

  目前对中医药治疗作用进行生存分析的研究主要集中于肿瘤方面。在艾滋病研究领域,生存分析主要集中在免费抗病毒治疗方面,国内有多个省份对免费影响因素进行研究。本研究以回顾性队列研究方法,利用中医药救治项目资料,探索分析中医药治疗AIDS影响生存的因素,为生存分析打下基础,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1纳入与排除标准

  1.1.1纳入标准 以广西壮族自治区2010年以来在抗病毒治疗基础上纳入中医药治疗项目的HIV感染者为研究对象; 经玉林市疾病控制中心检查确诊为HIV/AIDS 的患者,诊断标准参照中国2015 年版《艾滋病诊疗指南》; 年龄>18 岁。

  1.1.2排除标准 在2016年底之前死亡者;参与中医药治疗项目少于6个月者。

  1.2数据来源

  中医药治疗组纳入治疗的信息采集来自中国中医科学院的ClinResearch临床科研信息共享系统,其余数据均来自国家CDC“艾滋病综合防治数据信息系统”。数据分析的截止日期为2016年12月。纳入分析的变量包括一般人口学特征、临床数据(包括感染途径、实验室检查及中医诊疗信息等)、抗病毒治疗信息和死亡记录。

  1.3统计学方法

  采用SPSS 19.0统计软件对数据进行整理和分析。描述死亡病例组和非死亡组病例(生存)组的社会人口学特征和行为特征以及入组中医治疗前的实验室检查指标,运用秩和检验,T检验以及交叉表对影响患者死的影响因素进行统计分析。

  2结果

  2.1一般资料

  共纳入病例469例,男性276例,女性193例;年龄29~76岁,平均年龄(45.20±14.17)岁;有配偶302例,未婚70例,离异45例,丧偶52例;文化程度:文盲70例,小学148例,初中204例,高中27例,大专及以上5例;职业以农民为主,357例;感染途径:以性传播为主,有453例。其中,死亡病例共18例,男性16例,女性2例;年龄32~70岁,平均年龄(54.2±12.7)岁;有配偶11例,未婚2例,离异3例,丧偶2例;文化程度:文盲4例,学龄前1例,小学9例,初中4例;职业全部是农民,18例;感染途径:以性传播为主,有17例,吸毒1例。

  2.2病例死亡与CD4+ T细胞指标的关系

  非死亡病例的CD4+ T細胞为(328±203)个/mm3;死亡病例的CD4+ T细胞为(99±77)个/mm3;即死亡病例的CD4+ T细胞平均在100个/mm3以下;经t检验分析得知,t=9.618,P=0.00,即两组的CD4+ T细胞水平有极显著的差异;两组的CD4+ T细胞的均值的差值为(229±23)个/mm3;即平均相差229个/mm3。

  2.3病例死亡与卡洛夫斯基积分指标的关系

  用非参数统计的方法进行检验,非死亡病例的的总秩次为1360.00;平均秩次为85.00;死亡病例的总秩次为93035.00;平均秩次为222.57;统计检验量Z=-4.627,P=0.00,即两组的卡洛夫斯基积分有显著差异。

  用t检验进行统计分析,非死亡病例的卡洛夫斯基积分为(91.89±7.988);死亡病例的卡洛夫斯基积分为(81.88±6.551);即死亡病例的CD4平均在80分左右,而非死亡病例在90分以上;经t检验分析得知,t值为4.950,P=0.00,即两组的卡洛夫斯基积分有极显著的差异;两组的CD4的均值的差值为(10.015±2.023),即相差10分左右。

  2.4病例死亡与肝功能指标的关系

  用非参数统计的方法进行检验,非死亡病例的ALT谷丙转氨酶的平均秩次为226.20;AST谷草转氨酶的平均秩次为207.30;而死亡病例的ALT谷丙转氨酶的平均秩次为320.59;AST谷草转氨酶的平均秩次为354.23,统计检验量分别为Z=-2.803, P=0.005和 Z=-4.562,P=0.000;提示两组患者的肝功能指标有极显著的差异。

  用t检验进行统计分析,非死亡病例的ALT(谷丙转氨酶)为(29.45±33.570)U/L;死亡病例的ALT(谷丙转氨酶)为(47.72±32.994)U/L;经t检验分析得知,t值为-2.139,P=0.033;即两组的ALT有显著的差异;两组的ALT(谷丙转氨酶为)的均值的差值(Mean Difference)为-(18.266±8.538)U/L。

  用t检验进行统计分析,非死亡病例的AST(谷草转氨酶)(35.06±25.641)U/L;死亡病例的AST(谷草转氨酶)为(82.28±53.412)U/L;经t检验分析得知,t值为-3.409,P=0.004,即两组的AST(谷草转氨酶)有极显著的差异;两组的AST(谷草转氨酶)的均值的差值为-(47.218±13.849)U/L。

  2.5病例死亡与血红蛋白水平的指标

  用非参数统计的方法进行检验,非死亡病例血红蛋白的平均秩次为234.26;而死亡病例的血红蛋白的平均秩次为126.16,统计检验量Z=-3.196, P=0.001,提示两组患者的Hb有极显著的差异。

  用t检验进行统计分析,非死亡病例的血红蛋白为(116.35±36.567)g/L;死亡病例的血红蛋白为(91.92±42.15)g/L;经t检验分析得知,t值为2.614,P=0.009,即两组的血红蛋白水平有显著的差异;两组的血红蛋白的均值的差值为(24.428±9.346)g/L。

  2.6病例死亡与中医辩证分型的关系

  各种中医辩证分型用数字来表示,即:技术方案中的中医证型及其代码:1=风热型;2=风寒型;3=急性感染期其他型;4=气血两亏型;5=肝郁气滞火旺型;6=痰热内扰型;7=无症状期其他型;8=热毒内蕴,痰热壅肺型;9=气阴两虚,肺阴不足型;10=气虚血瘀,邪毒蕴结型;11=肝经风火、湿毒蕴结型;12=气郁痰阻,瘀血内停型;13=脾肾亏虚,湿邪阻滞型;14=元气虚衰,肾阴亏涸型;15=发病期其他型。

  经用t检验进行统计工作分析,非死亡病例的证型平均值为(8.26±3.618);而死亡病例的证型平均值为(13.13±3.631);经t检验分析得知,t值为-5.279,P=0.00两组的证型平均值;有极显著的差异;证型的差值为(-4.868±.925)。中医辨证分型与是否 死亡的关系可用交叉表来表示,见表1。

  从表中可见,两组的证型分布有显著的差异,并且分为无症状期其他型和发病期其他型的比例很高,提示在临床上按照技术方案进行辩证分型,还是没有办法满足临床的需要。另一方面,死亡病例只有一例是气血两亏型,其他病例全部湿热型,即几乎所有病例均死于湿热型,而非死亡病例以无症状期其他型和气血两亏型为主。

  2.7死亡病例与舌质的关系

  用非参数统计的方法进行检验,非死亡病例与死亡组在白苔、黄苔、薄舌、裂纹舌的平均秩次有显著性差异(P<0.05),见表2、表3。

  由表中可见,非死亡病例的薄舌比例(39.00%)远高于死亡病例(6.00%);非死亡病例没有裂纹舌,而死亡病例出现的比例为6.00%;而白苔在非死亡病例的比例为(38.00%)远高于死亡病例的6.00%;而就黄苔而言,非死亡病例的比例为47.00%,远低于死亡病例的81.00%。经用秩和检验进行统计分析,以上差异有显著性意义(P<0.05)。

  2.8病例死亡与脉象的关系

  用非參数统计的方法进行检验,非死亡病例与死亡组在洪脉、芤脉、数脉、细脉的平均秩次有显著性差异(P<0.05),见表4,表5。

  由表5中可见,非死亡病例的洪脉比例为(57.00%)低于死亡病例(88.00%);非死亡病例的芤脉比例为15.00%,也低于死亡病例的比例为88.00%;而数脉在非死亡病例的比例为(25.00%)远低于死亡病例的75.00%;而就细脉而言,非死亡病例的比例为10.00%,也低于死亡病例的25.00%。经用秩和检验进行统计分析,以上差异有显著性意义(P<0.05)。

  3结论

  3.1死亡与CD4+T细胞计数直接相关

  上述结果显示:CD4+ T 细胞计数是影响患者生存时间的独立危险因素。有研究表明,CD4+ T细胞计数为50~199 个/mm3 和≥200 个/mm3的患者死亡风险分别是<50 个/mm3 患者的23.7%、10.1%,提示CD4+ T 细胞计数低的患者死亡率高 [1]。本文结果发现死亡病例组在进入中医药冶疗前的CD4+ T 细胞计数的均值为96,低于100,提示这类患者病情发现较晚,死亡的概率增大,应加大干预力度。

  3.2死亡与卡洛夫斯基积分相关

  卡洛夫斯基积分相关,此值降至80分左右时,应引起警觉,此时死亡的概率在增大,应收起重视,及时采取相应的干预措施。

  3.3死亡与肝功能异常有关

  转氨酶异常是患者生存的独立危险因素。转氨酶水平对患者预后有指示作用,积极保肝治疗,改善营养状况,尽量减少对肝脏的创伤,均有利于改善预后。

  3.4 死亡与血红蛋白水平相关

  本研究多因素分析结果显示血红蛋白是影响患者生存时间的独立因素,血红蛋白每升高1 g/L,死亡风险降低3.4%。

  有学者[2-3]对广西百色市和新疆等地区抗病毒治疗的AIDS 患者进行生存分析,结果显示血清血红蛋白含量下降是患者死亡的危险因素。积极纠正贫血、消除贫血诱因有助于提高AIDS 患者生存率。

  3.5死亡与中医证型有关

  死亡病例多为湿热型,提示了这样一个事实,艾滋病晚期患者CD4计数较低,易引起机会性感染,临床上多表现为热毒与湿浊交织,进而消耗人体正气,热势邸张,往往造成患者死于严重的机会性感染。

  3.6死亡与舌诊有关

  3.6.1薄苔、厚苔与白苔、黄苔 苔的厚薄反映邪正的盛衰和邪气的深浅。薄苔:本是胃气所生,属正常舌苔;若有病见之,变属疾病轻浅,正气未伤,邪气不盛。故薄苔主外感表证,或内伤轻病。故在死亡病例中,薄苔极为罕见。白苔一般常见于表证、寒证、湿证。黄苔黄苔主热证和里证,往往提示机会性感染的严重程度较深。死亡组的白苔减少,黄苔增多,提示了艾滋病的病因疫毒病邪的热毒性质,并且热势邸张。从苔质来看,AIDS病例腻苔、厚苔出现的频率在死亡组和非死亡组并无显著差异,但两种苔质的比例并不低,提示艾滋病病邪具有湿性浊邪的行点。

  综合起来,提示艾滋病病邪致病既有热毒的性质,又有湿性秽浊的特点,毒热交结,热秽混杂的复杂特点,这与死亡组例以湿热型为主,很多患者最终死于机会性感染的结局是一致的。

  3.6.2裂纹舌 裂纹舌多为热盛伤阴,也可由血虚失润或脾虚湿侵所致。艾滋病晚期由于温邪热毒煎熬阴津,易出现阴液亏虚。裂纹舌形成的主要原因是由于热盛津伤、阴血亏虚,阴液不能荣润舌面所致,少部分是由于脾虚湿侵。《辨舌指南》说:“凡见(舌)裂纹,断纹如人字、川字、艾字及裂如直槽之类,虽多属胃燥液涸,而实热内逼者亦有之”。舌苔是由脾胃之气上蒸舌面而成,少苔则提示胃气亏虚,艾滋病晚期,正气本已亏虚,免疫功能低下,出现的机会性感染甚至肿瘤,加重了对人体正气的损伤,脾胃功能极其衰弱,胃气亏虚,胃阴衰竭,导致少苔甚至无苔。随着患病时间的延长,艾滋病患者患舌裂纹的几率增加,为艾滋病患者病程长短评价的指标之一;舌裂纹可以作为艾滋为艾滋病患者病程长短评价和病情危重程度的指标之一(沟有多深,病有多深,病有多长);从我们的数据看,患者的最终死亡,与裂纹舌的出现有内在的联系。

  3.7死亡与舌诊的关系

  洪脉脉体宽大,充实有力,来盛去衰,状若波涛汹涌。其脉象特征主要表面在脉搏显现的部位、形态和气势三个方面。脉体宽大,搏动部位表浅,指下有力。《频湖脉学》说:“指下极大,来盛去衰,来大去长”。《脉语·下学》曰:“洪,犹洪水之洪,洪来大而鼓也。若不鼓则脉形虽阔大,不足以言洪”。如江河之洪脉是脉形宽大,来盛去衰,来大去长,应指浮大而有力,滔滔满指,呈波涛汹涌之势。《中诊》五版教材云:“洪脉极大,状若波涛汹涌,来盛去衰”。寥寥数语,概括了洪脉的体象特征。洪脉主病:①主热甚:多由邪热亢盛,内热充斥而致脉道扩张,气盛血涌所致;②主虚热:若泄利日久或呕血、咳血致阴血亏损,元气大伤亦可出现洪脉,但应指浮取盛大而沉取无根;或见躁疾,此为阴精耗竭,孤阳将欲外越之兆。

  细脉脉细如线,但应指明显。其脉象特征是脉道狭小,指下寻之往来如线,但按之不绝,应指起落明显。其主病为:诸虚之证。《素问·脉要精徽论》说:“细则气少”;而李时珍则指出:“细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乘,若非湿气侵腰肾,即是伤精汗液来”。李中梓认为“细主气衰,诸虚劳损”。综上所述,古人认为细脉多主气血俱衰,诸虚劳损之证。

  历代文献对数脉体状的描述比较一致,晋代王叔和《脉经》云:“数脉来去促急,一息六七至”。金元李东垣的诊法名著《诊家正眼》:“数脉属阳,象为太过;一息六至,往来越度”。明代李时珍则在《濒湖脉学》中,将《内经》对数脉的描述“脉流薄疾”定量为“一息六至”。所以,数脉的形成机理大致可分四方面:①邪热亢盛:邪热内盛,迫血妄行,血流加速,冲击脉管,应指为数。邪加于阳,阳偏盛,阴不胜阳,则脉来急数,形成数脉。②阴虚内热:阴液亏虚不能制约阳气,阳热之气相对偏旺而生内热,鼓动气血运行加速,脉流应指为数。③气虚、阳虚:正气虚衰,气血张皇,奋力鼓搏以自救,故脉来急迫。④虚阳外越:阳气骤然大量耗伤,阴不敛阳,虚阳外越所致。

  细脉与洪脉的出现,与艾滋病的病因病机是互相吻合的,艾滋病疫毒之邪除具有酷烈性、传染性、秽浊性、火热性、酿热、生痰、成瘀等特性外,更能消五脏阴津、侵蚀三焦元气。因湿浊性质属阴,最易阻遏损伤五脏阳气;湿中蕴热,又可耗伤五脏阴津。如持续性五脏气血阴阳耗伤,则终至元阴元阳损伤,命元诸脏精气耗竭而死。这反映在脉象上,一些患者因阴精不足,表现为细脉,而有些患者在正虚的基础上,特别是CD4+T细胞计数较低,引起机会性感染,在脉象上表面为来盛去衰的洪脉。芤脉一般是在大失血的情况下出现的,血脉的内容物即血液减少,血液对血管壁的压力亦减小,同时由于失血反应,血管壁的紧张度稍增强,在指压切脉中取时,上部之脉管已经按下,搏指之力顿减,而左右两边之脉壁抗指之力尚存,就形成两侧相对明显而中间空软的感觉,即“中央空,两边实”,在临床上一部分晚期艾滋病患者阴血及津液耗损较为严重,表现为芤脉,这也可能是死亡病例芤脉的出现率是非死亡病例2倍的机理所在。而数脉的出现,与湿热疫毒加于阳,阳偏亢盛,阴不胜阳,导致脉来急数,这也是死亡病例的数脉的出现率是非死亡病例3倍的可能机理所在。

  4讨论

  本研究除了证实CD4+ T细胞与患者的生存率息息相关外,在本研究中,患者的卡洛春斯基积分、转氨酶水平及血红蛋白水平,都有翔实的数据显示这些指标与患者的预后有着极为密切的关系,更为重要的是,本研究阐述了中医证型、舌诊及脉诊与艾滋病晚期患者生存之间的联系。

  舌诊是望诊的重要组成部分,是中医诊断疾病的重要依据之一。舌象的变化能较客观的反映病情,对临床辨证、立法、处方、用药以及判断预后转归都有重要的意义。正如《临证验舌法》所说:“凡内外杂证,无一不呈其形,著其色于舌……据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑,配主方,而脏腑不差,主方不误焉”。换另一名话说,“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实,毕形于舌”。

  另一方面,中医学对传染病的认识具有十分悠久的历史,对传染病的诊治也是随着中医学数千年的发展而不断发展的。中医学在诊断传染病的过程中,特别注重辨舌、验齿及辨常见症状,其中尤以辨舌具有特殊的价值,以至于有“杂病重脉,温病重舌”一说。舌诊作为中医辨证的重要依据,在病毒性传染病的中医药研究中起到了举足輕重的作用。而《临证验舌法》中也说:“危急疑难之顷,往往无证可参,脉无可按,而惟以舌为凭”,相对而言,舌象似更能反映疾病的本质。本研究发现,中医诊法中舌诊对艾滋病病情及预后有着较高的诊断价值,若患者白苔、薄苔减少,厚苔、黄苔的增加,往往提示着病情的进展,对于临床医生而言,察舌相对直观与客观,对把握艾滋病病性、病机、证候和演变规律,更好地指导中医临床治疗具有重要的意义。此外,脉象也有独特的价值,本研究所揭示的艾滋病晚期患者的病情及预后与细脉、洪脉、芤脉和数脉有一定相关性,这为临床医生提供了更多的观察和诊断手段,为更早采取干预措施提供了更好的帮助。

  本研究探析出影响患者生存的有显著意义的影响因素,应针对这些因素及早采用干预措施,以提高生存率和生存期。本文在中医的角度上论述了艾滋病晚期患者生存及预后的影响因素,不但为后面的生存分析提供了坚实的基础,更是抛砖引玉,期待着中医药的研究手段更多地进入现代医学的有关生存期及影响因素等研究领域。

  参考文献:

  [1]梁道斌,秦小超,黄锐洁,等.高效抗反转录病毒治疗HIV/AIDS患者的生存时间及其影响因素分析[J].广西医学,2017,39(2):228-233.

  [2]陈坚,柳智豪,梁旭,等.百色市2006-2013年接受抗病毒治疗老年艾滋病患者的生存分析[J].应用预防医学,2015,21(1):21-23.

  [3]倪明健,陈学玲,胡晓远,等.新疆维吾尔自治区艾滋病抗病毒治疗者死亡率及其影响因素分析[J].中华预防医学杂志,2014(11):953-958.


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